类风湿治疗中的几个重要问题
类风湿性关节炎治疗的几个重点
类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的全身免疫性疾病。其突出的临床表现为反复发作的对称性的多发性
小关节炎，以双手、腕、足关节最常受累。本病的早期阶段以关节红、肿、热、痛和功能障碍为主，与风湿性关节炎相似，为示区别，故冠以“类风湿性关节炎”之名。随着病情的反复发作，病变关节可因肉芽组织或血管翳的形成而破坏关节软骨，使上下两个关节面互相融合在一起，导致不同程度的僵硬和畸形。据统计，本病患者自发病起10年内，便有60%的病人致残。因此，它是一种致残率较高的疾病。
类风湿性关节炎系常见病、多发病。其发病情况在不同的国家和地区有所不同，男女之间也有差别。据统计，其国际发病率约占1%左右。其中美国约占5.9%，英国约占4.2%，前苏联约占1.9～3.5%，日本约占o.5～1%。我国至今尚无大量人群统计，但据1985年的有关统计资料表明，我国的平均患病率约为0.4%，按全国总人口12亿人推算；大约有400～ 500万之多的类风湿性关节炎患者。本病可发生于任何年龄，以20～50岁的青壮年为多，人生在此阶段，正是思想成熟、精力充沛、事业有成的黄金时期，是社会、家庭的顶粱柱，人若一旦罹患此病，不仅病人痛苦，而且给家庭和社会将带来不可估量的损失和影响。
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虽然类风湿性关节炎患者可因明显的关节肿痛症状造成关节功能活动障碍，影响日常生活和工作，严重者生活不能自理。一般而官，本病很少危及生命。据统计，本病如能早期发现，早期诊断，合理治疗，约10%的病人在一年内可以消退；10%属难治性，往往对多种治疗方法无反应，而80%的类风湿性关节炎病情活动与静止交替出现，处于既不痊愈又不死亡的慢性过程。此时，如不注意正确的姿势，进行合理的医疗指导和监督，可发生各种不同的关节畸形和身体残废，病人长年累月在苦难中挣扎，过着“死不了，活不成”的“监禁”生活，因而被人们戏称为是“不死的癌症，活着的僵尸”。因此；对于大多数的类风湿性关节炎患者来讲，必须坚持长期的治疗。为此，探索无毒无害且远期疗效较佳的治疗方法，是医药卫生工作者迫在眉睫的中心任务。目前，尽管有中医、西医、中西医结合三方面的专业技术队伍在本病的研究上做了大量工作，尤其是雷公蘑药物的广泛推广和应用，使相当一部分病人不仅病情得到控制，而且功能受限的百分比大大减少。但是，我国领土辽阔.人口众多，风湿病学专业人员数量少与病人数量大的矛盾仍较突出，大量类风湿性关节炎病人需经非本专业医务人员处理的现象估计在短期内褥不到解决，加之我国风湿性病学研究起步较晚，与世界发达国家的研究相比还存在很大差距，有不少的临床医务工作者对本病的认识仍然停留在陈旧、不正确的认识水平上.因此，进行本专题讨论的目的拟在于为从事本病研究的临床医务工作者、病人及家属提供全、精、新的诊治信息，从而树立起他们战胜疾病的信心，对类风湿性关节炎病人的病情好转或康复起到有益的作用，力争把令病人痛苦的致残率降低到最低限度。
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(一)合理抗炎，尽早使用病情改善药物对于类风湿性关节炎的治疗，目前尚无特效的根治方法。因此，不少病人、家属甚至有些医生都错误地认为类风湿性关节炎无法治疗，一旦患病，将陪伴终生，最终因关节强直、畸形成为残废。这种悲观失望的思想情绪，不但使许多本来行之有效的治疗方法不能发挥其应有的作用，而且很容易造成病人丧失与疾病作斗争的佰心和决心。加之在认识上的一无所知，对本病发展听之任之，或在治疗上随心所欲，偏听偏信，心理上急于求成，到处求医，或借助于庸医、偏方，致使许多患者贻误了早期诊断和早期治疗的时机，造成难以挽回的不良后果。
类风湿性关节炎属相当难治的慢性病，不但病程缠绵，治疗效果慢，而且极易复发，难以在短期内彻底治愈。因此，那种认为类风湿性关节炎很好治，甚至幻想有神奇药物或疗法在旦夕之间就能治好，把希望寄托在“包治百病”的江湖郎中身上的思想也是不现实的。病人及其家属一旦在治疗中遭受挫折，或受骗上当，很容易心灰意冷，甚至放弃治疗，半途而废。
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类风湿性关节炎治疗的目的至少包括3个方面：其一，改善症状，即缓解患者因炎症反应引起的关节疼痛、肿胀以及伴发的其它症状；其二，改善或控制病情活动或进展，防止关节出现不可逆的破坏，其三，保持或恢复关节功能，使病人保持一定的劳动和生活能力，以适应正常的工作、劳动和生活。在当前种类繁多、琳琅满目的诸多治疗药物和治疗方法中，虽然任何一种药物或治疗方法不一定对所有病人有效，也不一定对同一病人的每个时期都有效。但我们在临床中观察到：只要充分发挥病人的主观能动性，加强医患合作，同时施以正确而强有力的综合治疗，包括中药和西药、内治和外治、内科和外科以及心理治疗、体育疗法、物理疗法等等，对于大多数病人，都能达到减轻疼痛、控制病情进展、防止关节畸形、改进或重建关节功能的目的。也即都能达到上述要求的3种目的。至于那些对多种治疗无效，病情持续进展且较快致残的恶性类风湿性关节炎病人，仅占极少数。认为本病无法治疗和容易治愈的思想都是没有科学根据的。
治疗本病的药物，通常按药理作用，将其分为一线药(即非甾体类抗炎药)、二线药(包括青霉胺、金制剂、雷公藤制剂和氯喹等，亦称改变病程或致缓解药)，三线药(即免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺等)等3大类。另有其它许多尚不成熟而处于试验阶段的药物。有些临床医生在选择上述药物进行治疗时，往往只注重关节症状的改善，而不注重关节外其它.系统受损的治疗；或只注重药物治疗，而忽视了药物治疗以外的其它行之有效的方法，如心理治疗和康复锻炼等，即对类风湿性关节炎的治疗，缺乏综合治疗意识和整体部署。进行综合治疗时，一要避免乱用治疗措施和用药越多越好的现象，二要针对每个病人各自不同的病情，采用合理的治疗方法和药物，尤其在应用药物进行治疗时，应重点把握以下两点：
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1.合理使用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药，又称非激素类抗炎药，系指不含皮质激素的一类抗炎药物。这类药物种类繁多，通常按化学结构，将其分为芳已羧已酸类，芳已脲菲酸类和已醇酸类3大类。其中芳已羧已酸类又可分为水杨酸类(常用药物如阿司匹林和水杨酸钠)和灭酸类(如氯灭、甲灭酸和甲氯灭酸)：芳已脲菲酸类又可分为芳已乙酸类(如双氯灭痛)、芳已丙酸类(如布洛芬、萘昔生、芬布芬、优布芬等)、杂环芳已乙酸类(如扶他啉、痛灭定)、吲哚类(如消炎痛制剂、奇诺力)，已醇酸类可分为吡唑酮类(如保太松、羟基保太松、菲昔拉腙)、喜康类(如炎痛喜康)。它们共同的作用机理为；①都能抑制前列腺素合成酶的作用，从而阻断花生四烯酸转变为前列腺素，使前列腺素生成减少。②稳定溶酸体膜，阻止白细胞分解和释放溶酶体酶所引起的炎症反应；⑨抑制炎症组织内三磷酸腺苷酶的活性，从而阻断炎症的能量供给。④降低炎性细胞的趋化性能，减低细胞膜的通透性，以防炎性介质的释出。因而在短期使用时，即可缓解症状，改善关节功能，较大剂量应用还可减轻炎症，对类风湿性关节炎因炎症反应引起的发热和关节肿痛症状均有明显的治疗效果，是目前应用最广泛的抗风湿药物。
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非甾体类抗炎药的副作用不尽相同。其中的大多数药物都有轻重不同的胃肠道反应，如
纳差、上腹部疼痛、恶心，严重者可出现消化道溃疡、出血，甚至穿孔。有的药物还可出现过敏反应和肝、肾功能的损害，临床表现为皮肤斑丘疹、荨麻疹或固定性药疹，肝功能损害可表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，也可出现黄疽等中毒性肝炎的症状，肾功损害可出现蛋白尿、管型尿、血尿素氮和血肌酐升高，严重者可引起间质性肾炎、肾乳头坏死等。除此以外，部分药物还通常有神经系统损害和听力障碍，表现为头痛、头晕、耳鸣耳聋、听力下降、周围神经炎以及味觉异常等，极少数药物还可出现浮肿、尿少、高血压以及血液系统损害，如贫血、白细胞减少、血小板减少甚至出现再障。因此，凡有活动性胃或十二指肠溃疡、消化道出血、哮喘、震颤麻痹以及有肝、肾功能不全者应禁用，对严重水肿、心脏病、高血压、白细胞或血小板减少症以及有过敏体质者应慎用或禁用。为了预防药物对胃肠道的刺激，使用本类药物都应在饭后即服，避免空腹服用。对药物治疗效果反应良好，但胃肠道反应却难以耐受的病人，可加用抗酸剂如胃舒平、胃速乐等，也可加用H2—受体阻滞剂如甲氰咪呱、雷尼替叮等，或使用药物的缓释剂，如芬必得、扶他林或栓剂、搽剂，如消炎痛栓、扶他林乳胶剂以及波菲特等，以减少药物的胃肠道损伤。对有皮肤瘙痒皮疹等轻度过敏反应者，可配用扑尔敏：赛庚啶或息斯敏，诱发高血压或浮肿时，可加用小剂量利尿药。对发生严重过敏反应以及出现肝、肾功09不全或血液系统损害者，应立即停药。因本类药物在使用前无法预料其各个药物的疗效及耐受性，故用药前一定要查明有瓷此类药物的用药史和过敏史，疗效和耐受性如何，出现副作用后应激处理等都应有全面的了解，且在使用时要病情因人而异。在疾病早期，宜用长效制剂，病程长、病情重以及老年患者，应选择半衰期短的药物，即选择非甾体类抗炎药，应本着有效而简便、经济…副作用最少的原则而灵活掌握。
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非甾体类抗炎药作为传统治疗策略的一线药物，不仅具有用药简单、安全的特点，而且合理应用，还可达到抗炎、镇痛以改善症状的目的。但是，若真正达到用药的正确合理，使其最大限度地发挥药物治疗效果和降低药物副作用的发生，除了注意前述药物本身的副作用和禁忌症外，尚需注意以下几点，(1)非甾体类抗炎药不能治愈类风湿性关节炎。从非甾体类抗炎药的作用机理中可以看
出：本类药物虽有明显的抗炎、止痛和解热作用，且口服后胃肠吸收好，疗效快，通常服药后2～3天即可见效，但是它们对类风湿性关节炎的免疫病理损伤不发生根本性的影响，也即非甾体类抗炎药并不能改变类风湿性关节炎的病程，因而也不可能治愈类风湿性关节炎。然而在临床中，有不少医生以至病人及其家属，认为本类药物是首选措施就能够治愈类风湿性关节炎，致使许多的类风湿性关节炎病人长期、无休止地轮换使用一种或多种抗炎药，尽管在治疗期间症状可获一时改善，殊不知这种积年累月的治疗，既不可能控制病变进展，也达不到治愈目的，反而带来诸多的药物副作用，致使病情加重。
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(2)注意个体差异性，从药物到剂量要因人而异。许多病人对不同的非甾体类抗炎药反
应不同，耐受性亦不一样。例如，有的病人服用消炎痛疗效好，而另一些患者在应用消炎痛时，副作用大，不能耐受。有的患者对布洛芬或萘普生反应好，而个别人则可能对其产生过敏反应。用药剂量的个体亦是如此，以布洛芬为例，有的患者每日用量0.6克时，就发生不良反应，甚至难以耐受，或医生开处方给予o.6克，每日4次时，药房认为用法错误而拒绝发药。但有的患者只有在较大剂量应用时才产生良好的治疗效果，且无明显的副反应。据报道，国外最大剂量已用至每日3.8克。故在用药时，要从每个病人对药物疗效、耐受性和安全性等方面考虑，强调个体化，从药物到剂量必须因人而异。
(3)本类药物的治疗作用往往与其副作用成正比。一般而言，非甾体类抗炎药小剂量即有止痛作用，大量才有抗炎作用。但是，随着用药剂量的增大，其发生副反应的机率和程度都随之增加，即药物的治疗效果与其副作用成正比关系。越是抗炎镇痛强而持久的药物，其药物的副作用也越大。以部分非甾体类抗炎药的胃肠道反应为例，有人曾对炎痛喜康、消炎痛、布格芬和萘普生作比较，其止痛效果最好的当推炎痛喜康，其次为消炎痛，再次为布洛芬和萘普生。但是其胃肠道反应最明显的也是炎痛喜康，其次为消炎痛，最轻的为布洛芬和萘普生。导致其胃肠道反应的原因除了口服直接刺激胃粘膜外，一般认为，还与非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，从而影响胃肠分泌并破坏胃粘膜屏障的完整性有关。为此，目前已有些新制剂，它们的胃肠道无活性，只有在吸收代谢后才有活性，从而减轻了胃肠道的副作用。
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(4)不主张本类药物的联合应用。类风湿性关节炎属慢性疾病，许多人不懂得慢性病的概念或过于担心自己“伤残”后丧失劳动能力，加之长期精神和肉体上的折磨，常使病人产生消极、失望以及烦躁焦虑情绪，甚至幻想有神奇药物或同时服用多种药物在短期内把病根除，致使许多人认为同时服用2种或3种以上的药物总会比1种药物的治疗效果好。因此，在临床上，同时服用多种非甾体类抗炎药的现象屡见不鲜。如患者常将消炎痛、布洛芬、萘普生、菲普拉腙等药物联合长期应用。殊不知，这种长期联合用药的结果，不仅不会增加药物疗效，相反有增加副作用的可能性。如消炎痛与水杨酸制剂合用，可增加对胃肠道的刺激与损害，并减少胃肠道对消炎痛的吸收，降低疗效。布洛芬与萘苷生合用时，有相互竞争性抑制作用，并增加对胃肠道的刺激。因此，在选择非甾体类抗炎药时，不宜将本类药物联合应用。若确实应用一种非甾体类抗炎药治疗3周以上效果不佳，可换用另一种。如果病情需要，如夜间痛、晨僵严重，可在夜间加用一次消炎痛或炎痛喜康之类长作用药，确实需联合时，应注意药物间的相互作用，有无竞争、抑制或其它副作用。
, 百拇医药 2.尽早使用病情改善药所谓病情改善药，是指具有可能阻止或改变类风湿性关节炎病程进展的一组药物。通常亦称为改变病程药物。这类药虽然也并不是治疗本病的特效药，但从其降低血沉，C反应蛋白和类风湿因子效价，以及可能逆转骨侵蚀来看，有可能影响疾病本身的免疫病理过程，从丽起到缓解病情的作用，因此，又常称为疾病的致缓解药或基础治疗药。又由于应用此类药物需要3个月左右方能生效，作用缓慢，故又称为慢作用药物.这类药物的最大优点是：一旦药物发挥疗效，则作用持久，维持时间长，而且对类风湿性关节炎的关节外症状亦相当有效，但是，此类药因毒副作用多而严重，故多年来一直作为治疗本病的二线药物而多用于经非甾体类抗炎药治疗半年以上无效或开始治疗时病情已属，期以上者，或已用大量皮质激素，对激素产生依赖性而不能撤除的病人。常用药主要包括金制剂、青霉胺、抗疟药以及雷公藤等，在当前治疗类风湿性关节炎的诸多药物中，尽管供选择的药物种类多种多样，但是，很多被标榜的“新药”；其考核评价多只满足于减轻症状或取得近期的疗效，长期使用后，病情依然进展，有不少的患者在轮换使用多种中成药或非甾体类抗炎药的过程中，丧失了治疗的宝贵时机，造成不可逆转的不良结局。因此，新的观点认为，类风湿性关节炎的诊断一经确立，应立即投予病情改善药。这些药虽然作用机制不同，起效时间各异，但联合用药并不增加毒性，而且多数的药物损伤是可逆的。遗憾的是，部分医生、病人及家属，不能充分认识本类药物的重要性，或因惧怕本类药物的副作用而很少接受病情改善药的治疗.据有关资料统计，在治疗方法上，愿意中西医结合治疗者占50%，单纯愿用中药治疗者占30%，单纯接受西医药治疗者为10%。在10%接受西药治疗的病人中，能够正确使用此类药物治疗的更占其少数，这对病人的病情是相当不利的。
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在临床常用的病情改善药中，雷公藤作为我国首先发现的一种抗风湿药物，其疗效巳为国内外所注目。有关其成分、药理以及治疗类风湿性关节炎作用机理的研究将在雷公蘑研究中另行讨论。在对青霉胺、金制剂以及抗疟药(主要包括氯喹和羟氯喹)的使用方面，应注意掌握以下几点：
首先，在使用本类药物时，应全面了解其药理作用和治疗中的不良反应，针对具体情况，做到权衡利弊，合理搭配使用。这些药物共同的副作用主要有：①味觉改变或缺失.发生率常与用药剂量有关，常发生午开始治疗的头3～4个月，表现为饮食无味、特殊金属味、口臭及上腹胀等。②皮肤粘膜损害。服药早期，尤其在治疗的前1个月，少数患者可出现过敏反应，如充血性皮疹、荨麻疹或湿疹样皮疹，常予停药或对症处理后症状消失.⑧胃肠道反应。可出现消化不良、恶心呕吐，甚或腹痛腹泻。④肝肾功能损害。可发生肝功能异常、黄疸以及蛋白尿、血尿、肾病综合征等表现。⑤血液系统损害。最常见的血掖学改变是血小板减少，贫血和粒细胞减少症较为少见。⑧个别病人可出现重症肌无力、·。肌无力综合征和神经炎等表现.另外，在应用抗疟药时，还应特别注意眼的病变，表现为易疲劳、目：胀或压迫感、飞蚊症等.角膜检查可发现有点状物沉着或斑块状物，严重者可发生视网膜炎，表现侵光、视物模糊、视野缩小、复视和夜盲.因此，在出现药物不良反的前兆症状后，即应提高警惕，及时采取补救措施，严防药源性疾病的发生。
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其次，在药物的用法上，应以不影响疗效，又不成少出现副作用为原则。以青霉胺为例，过去绝大多数的国内外学者均主张采用中、大量治疗，即每日青霉胺用量为0.5～l克，结果 70~80%的患者，因胃肠道、肝、肾或血液等产生严重副作用而被迫停药，仅20~30%的患者能坚持用药1年以上。近年来，通过采用“小剂量，缓慢加量”的治疗方法，已使上述副作用发生的机串和程度大为降低。即青霉胺起始量为每日0.125克，1周后逐渐加量至每日 0.25克，1次服用，待症状完全缓解盾改为每日0.125克，长期服用.
第三，本类药物作用缓慢，维持时间长，难以获取近期疗效.故对于类风湿性关节炎，全身症状较多或疼痛剧烈，难以忍受，尤其是早期，关节肿痛症状突出时，应尽可能的与其它非甾体类抗炎药或肾上腺皮质激素联合用药。80年代末以来，国外已积极推荐联合化疗方法治疗类风湿性关节炎，其目的掳(在于发挥药物的最佳疗效及最大限度地减少药物不良反应，尽早地治疗早期类风湿性关节炎。在提出的许多组合化疗方案中，其中较普遍使用的是以一种非甾体类抗炎药，同时加用甲氨喋呤及金制剂(如瑞得)或青霉胺，甲氨喋呤治疗4—6周产生疗效，连续用药3—6个月停用。若症状得到控制，非甾体类抗炎药也可撤除，以金制剂维持治疗2年以上.
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另外，使用本类药物，还应对病人积极进行医务教育，即告诉病人，用药后约有60%的病人有效，另约有40%左右的病人可能无效或疗效不肯定。从而加强医患合作，以便在治疗中胸有成竹，确实无疗效时，及时更新治疗方案。
(二)合理使用激素，切忌滥用激素自40年代末肾上腺皮质激素问世以来，因其有强大的抗炎止痛作用，在世界上曾受到广泛重视，成为有史以来最强的抗炎和抗过敏药物。因此，在控制类风湿性关节炎症状方面，目前没有任何一种非甾体类抗炎药与其相比，不失为治疗类风湿性关节炎的一种有效抗炎药物。由于缓解症状快，病人用药后全身症状，包括晨僵、乏力以及低热等可在短时内明显减轻，故常被许多临床医生、病人及其家属作为治疗本病的“灵丹妙药”长期使用。更甚者，有的个体医生，为了迎合病人急于求成的逆反心理，常在自己所谓的“偏方”中加入不适量的激素，从中骗取钱财，牟取暴利，致使激素滥用的现象愈演愈烈。据报道，临床约有近40～60%的病人普遍应用中等量至大剂量皮质激素长期治疗类风湿性关节炎。40余年的临床实践证实，肾上腺皮质激素并不像人们当初期望的那样，它不但不能阻止类风湿性关节炎的病程进展，从根本上彻底达到治愈，而且长期使用后产生的毒副作用以及医源性损害，甚至超过类风湿性关节炎本身，且长期服用此类药物的患者，一旦药物减量或撤除，病情会立即加重，有时成为致畸敢死的重要原因。也就是说，迄今为止，单以皮质激素达到控制或治愈类风湿性关节炎的证据仍然极少，而该类药物给患者带来的严重副作用甚至致命性的报告却屡见不鲜。因此，临床越是有经验的医生，对激素的应用就越会持慎重态度。
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激素治疗类风湿性关节炎已有较久的历史，虽然它不能根治疾病，不是治疗的首选药，但在某些特殊情况下，只要指征明确，使用得当，也可发挥有益作用。激素不可滥用，不是首选药，并不等于类风湿性关节炎禁用激素。近年来随着人们对皮质激素治疗作用和副作用认识的不断深入，尤其在80年代“金字塔”治疗思想的影响下，有的医生、病人及其家属因惧怕激素的副作用而在有明显使用指征的情况下也不敢或不愿加用激素治疗。更有的患者，在经历“用激素容易，停激素难”的折磨后，提出“誓死不用激素治”的口号。因而对类风湿性关节炎的治疗造成不利影响。进入90年代后，在类风湿性关节炎的整体治疗部署中，有人认为当采取“倒三角”的治疗部署，即对“金字塔”中肾上腺皮质激素的应用采用了“下台阶”方法，并认为激素不但有显著的消炎止痛效果，而且有明显的病情缓解作用，以往在激素研究中存在的主要缺点，是激素的使用剂量过大，用药时间过长，因而药物不良反应突出，甚至超过其治疗作用，加之在激素疗效的评价时只注重反映抗炎效应的指标，而忽视了病情缓解作用，故临床医生的选择用药时，必须根据患者的具体情况及疾病的活动程度确定是否用及所用的剂型和剂量，对小剂量长期使用激素的病人也不容忽视其不良后果。
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为了克服激素滥用的现象，使其既有效地发挥治疗作用，又不引起明显的副作用，一般
认为，使用激素的指征主要有以下几种情况：
(1)病人有发热、贫血、心率明显增快、体重下降等全身症状时可用激素迅速控制症状。
(2)关节外的症状较突出，如类风湿性关节炎出现了类风湿性肺炎、血管炎以及虹膜睫
状体炎等，如不及时处理，对生命构成威胁或影响视力者。
(3)顽固性类风湿性关节炎，即经过各种治疗措施，病情依然不能缓解而持续进展的病
人，可试用小剂量短疗程的激素治疗。
激素常见的副作用有：先是食欲亢进，脂肪异常沉积如满月脸、水牛背、向心性肥胖等，痤疮、多毛症、紫癜以及兴奋、多语、失眠多梦、抑郁、恐惧等中枢神经系统的症状，随着用药时间的延长或剂量的增大，可逐渐出现水肿、高血压、糖尿病、月经失调、精神分裂、眼压增高，以及肾上腺皮质功能低下的表现，严重者可导致消化性溃疡、出血或穿孔，骨质疏松或病理性骨折、股骨头无菌性坏死、严重感染等。因此，对合并有活动性肺结核、消化道溃疡、精神病、癫痫发作、白内障、严重高血压、心肌梗塞、糖尿病以及局限性化脓性病灶者，严禁使用。
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皮质激素不是治疗本病的首选药，不可滥用，不可久用，更不可盲目使用。使用前，除了严格掌握适应症和禁忌症外，医生和患者还应注意以下几点：
(1)在剂型选择上，尽可能地选择半衰期短、体内维持时间短、代谢快的药物，如强的松或强的松龙等，尽量避免应用药物半衰期长、有体内蓄积、代谢慢的药物，如地塞米松或倍他米松等。
(2)剂量宜小，疗程宜短。以强的松治疗为例，强的松每日用量不应超过lo毫克，疗程一般为1～3个月，不宜超过3个月。
(3)症状控制后不可突然停药，要逐渐减量直至停用。如强的松，每日10毫克，治疗1个月，病情稳定后，可按每间隔1～2周递减L 25毫克(即1/4片)的速度，直至停用。对使用激素治疗时间长，对皮质激素发生依赖，稍一减量即发生“反跳”的病人，尤其是老年人，除了反复耐心向患者解释激素治疗的利与弊外，可同时并用瑞得、青霉胺或其它改变病程药物，并应使用1年以上。
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(4)当类风湿性关节炎的全身多数关节炎症已获控制，仅留有一个或少数的四肢关节炎症未愈时，在身体条件允许的情况下，可进行关节内注射。关节腔穿刺注射—方面可抽出关节渗液，直接向炎性部位注入药物，从而有效地缓解肿痛症状，促进炎症消退，另一方面，效力强的药物直接作用于局部病变部位，可极大地减少全身使用皮质激素带来的不良反应。进行关节腔注射时，一要注意严格无菌操作技术，二要注章关节腔注射用药的间隔时间越长越好，一般至少间隔4周，一个关节腔注射用药次数不宜超过3次。
(5)定期复查血压、血糖和尿糖以及血脂、血生化检查，如有异常改变，及时对症处理。对出现明显骨质疏松或病理性骨折者，可并用活性钙剂及维生素A、D胶丸。
(三)重视综合治疗，加强康复锻炼
类风湿性关节炎是一种慢性全身性疾病，因其病因不清，无理想的治疗方法，故在临床仍属难治性疾病之一。由于不少患者只依赖于某种药物或某种治疗方法，常常过多地休息而忽视关节功能锻炼，尤其在类风湿性关节炎的急性期，病人常因关节肿痛症状明显而不敢或不愿活动，加上医生过分强调休息的治疗方法，从而加重了关节的僵硬和畸形，不利于病人体质和关节功能的恢复，致使关节炎症消退后，其关节活动度已发生不同程度的功能障碍，丧失了生活自理或劳动能力，不仅对患者造成不幸，也给家庭和社会带来沉重负担。
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类风湿性关节炎的治疗应该是包括多学科共同协作的综合治疗，如内治和外治、内科和外科、物理疗法和康复锻炼等，另还有许多古今中外行之有效的民间疗法，如热熨、热敷、熏洗、蒸汽、沐浴、药棒、蜂毒以及食疗等，至今仍对类风湿性关节炎的治疗发挥着十分积极的作用。在应用这些综合措施进行治疗时，既要避免盲目乱用和越多越好的现象，又要注意各种治疗方法之间相互结合而不可偏废，应根据病人的具体病情，采用合理的治疗药物和辅助措施。一般而言，在类风湿性关节炎的炎症活动期，应以内服药物迅速控制炎症和阻止病情进展为主，适当配合一些外治疗法或理疗，以改善局部症状。此时要注意劳逸结合，适当减少病变关节的活动。当炎性症状控制后，可在巩固上述治疗效果。预防急性发作的基础上，逐渐增加关节的功能锻炼，不能将关节长期固定于某一位置上，还可配合针灸、推拿等，以促进疾病的恢复。进入慢性期或稳定期的病人，应以中药辨证论治。调理脏腑功能和气血为主，从而增强体质，增加抗病能力，除继续加强各种有利于恢复关节功能的综合治疗措施外，应重视加强康复锻炼，对有关节畸形或强直的病人，可考虑手术治疗。
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在类风湿性关节炎的各种综合治疗中，物理疗法作为一种古老而年轻的治病方法，已普遍用于临床。它是应用自然界和人工的物理因素，如光、声、电、热、水、磁、蜡等来防病治病的手段，因而对类风湿性关节炎的慢性期具有较好的辅助治疗作用。适用于本病的物理疗法种类很多，如一般医院常用的红外线辐射、超短波、微波、磁疗、蜡疗等，以及大中型疗养院开展的泥疗、矿泉浴、蒸汽浴等，对改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛，促进炎性渗出物的吸收，协助病人锻炼和活动受累的关节均有重要作用，故对慢性关节炎都有一定的症状治疗作用。但是，物理治疗没有控制类风湿性关节炎发展的功效，不能代替其它药物，尤其是病情改善药的作用，治疗时必须结合药物治疗合理应用。对于正在发热或关节炎症正处于急性发作期的病人，都应暂停使用，以免使受累关节肿痛症状加剧。至于综合治疗中的其它方法，包括针灸、按摩以及民间常用的热熨、热敷、熏洗、药棒等疗法，其作用机理和治疗效果与物理治疗大同小异，临证时，可根据患者所处的具体条件灵活搭配选用。
根据我们的体会，类风湿性关节炎的治疗，除了给予药物和各种综合治疗的被动措施外，还必须调动起病人的主观能动性，那就是积极主动地进行康复锻炼。康复锻炼的一个重要特点，是病人的自我治疗、自我锻炼，因此，其最终关节功能保持和恢复的程度，与病人的主观因素密切相关；由于康复锻炼一方面可保持或改善病变关节的功能和运动范围，防止肌肉萎缩，避免僵直挛缩，保持肌肉张力，从而维持关节的稳定性；另一方面，康复锻炼时通过运动可促进血液循环，改善局部营养状态，使病人精神振奋，体力增强，唤起与疾病斗争的信心，从而提高机体对各种功能的调节和控制能力。因此，它既是局部治疗，也是全身治疗。即通过局部的功能锻炼，达到全身五脏六腑和气血功能的保持和增强。康复锻炼的独特作用是其它疗法所不能取代的。
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康复锻炼时的一个重要原则，是要保持动静结合，以动为主。即主动锻炼与被动锻炼相结合，而以主动锻炼为主。因为被动运动是必须依靠人或机械的外力帮助完成的动作，运动中虽然肌肉主动收缩，但不能进行抗阻力运动，且长期的被动治疗病人容易产生依赖心理，对毂力的锻炼和心理康复造成不利影响。因此，对类风湿性关节炎病人，过多地给予生活照顾，反而对功能的恢复不利。故凡是病人自己能做的事情，尽量不要求助别人。
常见的康复锻炼方法通常有以下几种：
(1)保健医疗体操。是根据患者受累部位的不同来选择不同动作和运动量进行治疗的方法。它具有针对性强、适应面广的特点，是体疗的主要方面。以运动关节为主时，：可灵活选用适于不同关节的“指关节操”、“腕关节操”、“肩、肘关节操”和适于下肢关节活动的“髋，膝，躁关节活动操”。
(2)作业疗法。是通过病人参加一定的户内或户外的生产劳动，来进行治病的一种方法，故又称劳动疗法或工疗。利用适当的生产劳动动作来锻炼身体，不仅能促进人体身心健康，为将来重返工作岗位做准备，而且可以使病人生活变得丰富多彩。
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(3)日常生活活动训练。主要是针对晚期类风湿性关节炎病人出现残废时，其日常生活活动，包括衣、食、住、行、个人卫生都有困难时，为了培养病人独立生活的能力和战胜疾病的信心所进行生活基本动作和技巧训练的治病方法，从而能够达到不依赖他人而独立生活，完成必要的生活自理能力。
此外，康复锻炼还有很多种，如太极拳、八段锦、气功以及步行、慢跑、游泳、爬坡等耐力运动，选择得当，均可发挥有益作用。
康复锻炼最好在专科医生的指导下进行，因为过量蛮干的锻炼方法，反而导致病情加重。进行康复锻炼时，应注意以下几点：
(1)掌握适应症。适合运动锻炼者应是无发热、血沉低于50mm/h、C反应蛋白阴性的亚急性期或慢性期的患者，对急性进展期的发热病人，暂不适于功能锻炼。
(2)康复锻炼要循序渐进，持之以恒。类风湿性关节炎的活动可依病情而定，但活动量必须遵循由小到大、循序渐进的原则，在活动时间上可由短到长，活动次数由少到多，活动方式可由被动变为主动，一直增加到病人可以耐受的程度为止。例如前一天活动未增加关节不适，以后几天可维持或稍增加活动量，然后再增加运动量，如果前一天的活动量，引起次日关节症状加重或病情反复，则提示活动量过大或方式不当，应减少原活动量，待耐受性提高再行递增。同时，进行锻炼时要持之以恒，切忌急于求成或“三天打鱼两天晒网”。更不应该因锻炼时的轻度不适或疼痛而放弃治疗。
(3)一个人的体疗项目不宜过多，一般只选1～2项。运动时动作要认真，思想要集中。
(4)安排好作息时间，一般运动时间应以晨练为佳，不能到户外进行锻炼时，可以在室内或床上随时安排锻炼项目。
(5)作被动运动时，操作者应动作缓慢而柔和，要有节律，避免冲击性，并逐渐增大被动活动范围，切忌进行超耐受或不当的锻炼，以免发生意外事故，如病理性骨折、关节脱位等。, http://www.100md.com
类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的全身免疫性疾病。其突出的临床表现为反复发作的对称性的多发性
小关节炎，以双手、腕、足关节最常受累。本病的早期阶段以关节红、肿、热、痛和功能障碍为主，与风湿性关节炎相似，为示区别，故冠以“类风湿性关节炎”之名。随着病情的反复发作，病变关节可因肉芽组织或血管翳的形成而破坏关节软骨，使上下两个关节面互相融合在一起，导致不同程度的僵硬和畸形。据统计，本病患者自发病起10年内，便有60%的病人致残。因此，它是一种致残率较高的疾病。
类风湿性关节炎系常见病、多发病。其发病情况在不同的国家和地区有所不同，男女之间也有差别。据统计，其国际发病率约占1%左右。其中美国约占5.9%，英国约占4.2%，前苏联约占1.9～3.5%，日本约占o.5～1%。我国至今尚无大量人群统计，但据1985年的有关统计资料表明，我国的平均患病率约为0.4%，按全国总人口12亿人推算；大约有400～ 500万之多的类风湿性关节炎患者。本病可发生于任何年龄，以20～50岁的青壮年为多，人生在此阶段，正是思想成熟、精力充沛、事业有成的黄金时期，是社会、家庭的顶粱柱，人若一旦罹患此病，不仅病人痛苦，而且给家庭和社会将带来不可估量的损失和影响。
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虽然类风湿性关节炎患者可因明显的关节肿痛症状造成关节功能活动障碍，影响日常生活和工作，严重者生活不能自理。一般而官，本病很少危及生命。据统计，本病如能早期发现，早期诊断，合理治疗，约10%的病人在一年内可以消退；10%属难治性，往往对多种治疗方法无反应，而80%的类风湿性关节炎病情活动与静止交替出现，处于既不痊愈又不死亡的慢性过程。此时，如不注意正确的姿势，进行合理的医疗指导和监督，可发生各种不同的关节畸形和身体残废，病人长年累月在苦难中挣扎，过着“死不了，活不成”的“监禁”生活，因而被人们戏称为是“不死的癌症，活着的僵尸”。因此；对于大多数的类风湿性关节炎患者来讲，必须坚持长期的治疗。为此，探索无毒无害且远期疗效较佳的治疗方法，是医药卫生工作者迫在眉睫的中心任务。目前，尽管有中医、西医、中西医结合三方面的专业技术队伍在本病的研究上做了大量工作，尤其是雷公蘑药物的广泛推广和应用，使相当一部分病人不仅病情得到控制，而且功能受限的百分比大大减少。但是，我国领土辽阔.人口众多，风湿病学专业人员数量少与病人数量大的矛盾仍较突出，大量类风湿性关节炎病人需经非本专业医务人员处理的现象估计在短期内褥不到解决，加之我国风湿性病学研究起步较晚，与世界发达国家的研究相比还存在很大差距，有不少的临床医务工作者对本病的认识仍然停留在陈旧、不正确的认识水平上.因此，进行本专题讨论的目的拟在于为从事本病研究的临床医务工作者、病人及家属提供全、精、新的诊治信息，从而树立起他们战胜疾病的信心，对类风湿性关节炎病人的病情好转或康复起到有益的作用，力争把令病人痛苦的致残率降低到最低限度。
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(一)合理抗炎，尽早使用病情改善药物对于类风湿性关节炎的治疗，目前尚无特效的根治方法。因此，不少病人、家属甚至有些医生都错误地认为类风湿性关节炎无法治疗，一旦患病，将陪伴终生，最终因关节强直、畸形成为残废。这种悲观失望的思想情绪，不但使许多本来行之有效的治疗方法不能发挥其应有的作用，而且很容易造成病人丧失与疾病作斗争的佰心和决心。加之在认识上的一无所知，对本病发展听之任之，或在治疗上随心所欲，偏听偏信，心理上急于求成，到处求医，或借助于庸医、偏方，致使许多患者贻误了早期诊断和早期治疗的时机，造成难以挽回的不良后果。
类风湿性关节炎属相当难治的慢性病，不但病程缠绵，治疗效果慢，而且极易复发，难以在短期内彻底治愈。因此，那种认为类风湿性关节炎很好治，甚至幻想有神奇药物或疗法在旦夕之间就能治好，把希望寄托在“包治百病”的江湖郎中身上的思想也是不现实的。病人及其家属一旦在治疗中遭受挫折，或受骗上当，很容易心灰意冷，甚至放弃治疗，半途而废。
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类风湿性关节炎治疗的目的至少包括3个方面：其一，改善症状，即缓解患者因炎症反应引起的关节疼痛、肿胀以及伴发的其它症状；其二，改善或控制病情活动或进展，防止关节出现不可逆的破坏，其三，保持或恢复关节功能，使病人保持一定的劳动和生活能力，以适应正常的工作、劳动和生活。在当前种类繁多、琳琅满目的诸多治疗药物和治疗方法中，虽然任何一种药物或治疗方法不一定对所有病人有效，也不一定对同一病人的每个时期都有效。但我们在临床中观察到：只要充分发挥病人的主观能动性，加强医患合作，同时施以正确而强有力的综合治疗，包括中药和西药、内治和外治、内科和外科以及心理治疗、体育疗法、物理疗法等等，对于大多数病人，都能达到减轻疼痛、控制病情进展、防止关节畸形、改进或重建关节功能的目的。也即都能达到上述要求的3种目的。至于那些对多种治疗无效，病情持续进展且较快致残的恶性类风湿性关节炎病人，仅占极少数。认为本病无法治疗和容易治愈的思想都是没有科学根据的。
治疗本病的药物，通常按药理作用，将其分为一线药(即非甾体类抗炎药)、二线药(包括青霉胺、金制剂、雷公藤制剂和氯喹等，亦称改变病程或致缓解药)，三线药(即免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺等)等3大类。另有其它许多尚不成熟而处于试验阶段的药物。有些临床医生在选择上述药物进行治疗时，往往只注重关节症状的改善，而不注重关节外其它.系统受损的治疗；或只注重药物治疗，而忽视了药物治疗以外的其它行之有效的方法，如心理治疗和康复锻炼等，即对类风湿性关节炎的治疗，缺乏综合治疗意识和整体部署。进行综合治疗时，一要避免乱用治疗措施和用药越多越好的现象，二要针对每个病人各自不同的病情，采用合理的治疗方法和药物，尤其在应用药物进行治疗时，应重点把握以下两点：
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1.合理使用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药，又称非激素类抗炎药，系指不含皮质激素的一类抗炎药物。这类药物种类繁多，通常按化学结构，将其分为芳已羧已酸类，芳已脲菲酸类和已醇酸类3大类。其中芳已羧已酸类又可分为水杨酸类(常用药物如阿司匹林和水杨酸钠)和灭酸类(如氯灭、甲灭酸和甲氯灭酸)：芳已脲菲酸类又可分为芳已乙酸类(如双氯灭痛)、芳已丙酸类(如布洛芬、萘昔生、芬布芬、优布芬等)、杂环芳已乙酸类(如扶他啉、痛灭定)、吲哚类(如消炎痛制剂、奇诺力)，已醇酸类可分为吡唑酮类(如保太松、羟基保太松、菲昔拉腙)、喜康类(如炎痛喜康)。它们共同的作用机理为；①都能抑制前列腺素合成酶的作用，从而阻断花生四烯酸转变为前列腺素，使前列腺素生成减少。②稳定溶酸体膜，阻止白细胞分解和释放溶酶体酶所引起的炎症反应；⑨抑制炎症组织内三磷酸腺苷酶的活性，从而阻断炎症的能量供给。④降低炎性细胞的趋化性能，减低细胞膜的通透性，以防炎性介质的释出。因而在短期使用时，即可缓解症状，改善关节功能，较大剂量应用还可减轻炎症，对类风湿性关节炎因炎症反应引起的发热和关节肿痛症状均有明显的治疗效果，是目前应用最广泛的抗风湿药物。
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非甾体类抗炎药的副作用不尽相同。其中的大多数药物都有轻重不同的胃肠道反应，如
纳差、上腹部疼痛、恶心，严重者可出现消化道溃疡、出血，甚至穿孔。有的药物还可出现过敏反应和肝、肾功能的损害，临床表现为皮肤斑丘疹、荨麻疹或固定性药疹，肝功能损害可表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，也可出现黄疽等中毒性肝炎的症状，肾功损害可出现蛋白尿、管型尿、血尿素氮和血肌酐升高，严重者可引起间质性肾炎、肾乳头坏死等。除此以外，部分药物还通常有神经系统损害和听力障碍，表现为头痛、头晕、耳鸣耳聋、听力下降、周围神经炎以及味觉异常等，极少数药物还可出现浮肿、尿少、高血压以及血液系统损害，如贫血、白细胞减少、血小板减少甚至出现再障。因此，凡有活动性胃或十二指肠溃疡、消化道出血、哮喘、震颤麻痹以及有肝、肾功能不全者应禁用，对严重水肿、心脏病、高血压、白细胞或血小板减少症以及有过敏体质者应慎用或禁用。为了预防药物对胃肠道的刺激，使用本类药物都应在饭后即服，避免空腹服用。对药物治疗效果反应良好，但胃肠道反应却难以耐受的病人，可加用抗酸剂如胃舒平、胃速乐等，也可加用H2—受体阻滞剂如甲氰咪呱、雷尼替叮等，或使用药物的缓释剂，如芬必得、扶他林或栓剂、搽剂，如消炎痛栓、扶他林乳胶剂以及波菲特等，以减少药物的胃肠道损伤。对有皮肤瘙痒皮疹等轻度过敏反应者，可配用扑尔敏：赛庚啶或息斯敏，诱发高血压或浮肿时，可加用小剂量利尿药。对发生严重过敏反应以及出现肝、肾功09不全或血液系统损害者，应立即停药。因本类药物在使用前无法预料其各个药物的疗效及耐受性，故用药前一定要查明有瓷此类药物的用药史和过敏史，疗效和耐受性如何，出现副作用后应激处理等都应有全面的了解，且在使用时要病情因人而异。在疾病早期，宜用长效制剂，病程长、病情重以及老年患者，应选择半衰期短的药物，即选择非甾体类抗炎药，应本着有效而简便、经济…副作用最少的原则而灵活掌握。
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非甾体类抗炎药作为传统治疗策略的一线药物，不仅具有用药简单、安全的特点，而且合理应用，还可达到抗炎、镇痛以改善症状的目的。但是，若真正达到用药的正确合理，使其最大限度地发挥药物治疗效果和降低药物副作用的发生，除了注意前述药物本身的副作用和禁忌症外，尚需注意以下几点，(1)非甾体类抗炎药不能治愈类风湿性关节炎。从非甾体类抗炎药的作用机理中可以看
出：本类药物虽有明显的抗炎、止痛和解热作用，且口服后胃肠吸收好，疗效快，通常服药后2～3天即可见效，但是它们对类风湿性关节炎的免疫病理损伤不发生根本性的影响，也即非甾体类抗炎药并不能改变类风湿性关节炎的病程，因而也不可能治愈类风湿性关节炎。然而在临床中，有不少医生以至病人及其家属，认为本类药物是首选措施就能够治愈类风湿性关节炎，致使许多的类风湿性关节炎病人长期、无休止地轮换使用一种或多种抗炎药，尽管在治疗期间症状可获一时改善，殊不知这种积年累月的治疗，既不可能控制病变进展，也达不到治愈目的，反而带来诸多的药物副作用，致使病情加重。
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(2)注意个体差异性，从药物到剂量要因人而异。许多病人对不同的非甾体类抗炎药反
应不同，耐受性亦不一样。例如，有的病人服用消炎痛疗效好，而另一些患者在应用消炎痛时，副作用大，不能耐受。有的患者对布洛芬或萘普生反应好，而个别人则可能对其产生过敏反应。用药剂量的个体亦是如此，以布洛芬为例，有的患者每日用量0.6克时，就发生不良反应，甚至难以耐受，或医生开处方给予o.6克，每日4次时，药房认为用法错误而拒绝发药。但有的患者只有在较大剂量应用时才产生良好的治疗效果，且无明显的副反应。据报道，国外最大剂量已用至每日3.8克。故在用药时，要从每个病人对药物疗效、耐受性和安全性等方面考虑，强调个体化，从药物到剂量必须因人而异。
(3)本类药物的治疗作用往往与其副作用成正比。一般而言，非甾体类抗炎药小剂量即有止痛作用，大量才有抗炎作用。但是，随着用药剂量的增大，其发生副反应的机率和程度都随之增加，即药物的治疗效果与其副作用成正比关系。越是抗炎镇痛强而持久的药物，其药物的副作用也越大。以部分非甾体类抗炎药的胃肠道反应为例，有人曾对炎痛喜康、消炎痛、布格芬和萘普生作比较，其止痛效果最好的当推炎痛喜康，其次为消炎痛，再次为布洛芬和萘普生。但是其胃肠道反应最明显的也是炎痛喜康，其次为消炎痛，最轻的为布洛芬和萘普生。导致其胃肠道反应的原因除了口服直接刺激胃粘膜外，一般认为，还与非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，从而影响胃肠分泌并破坏胃粘膜屏障的完整性有关。为此，目前已有些新制剂，它们的胃肠道无活性，只有在吸收代谢后才有活性，从而减轻了胃肠道的副作用。
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(4)不主张本类药物的联合应用。类风湿性关节炎属慢性疾病，许多人不懂得慢性病的概念或过于担心自己“伤残”后丧失劳动能力，加之长期精神和肉体上的折磨，常使病人产生消极、失望以及烦躁焦虑情绪，甚至幻想有神奇药物或同时服用多种药物在短期内把病根除，致使许多人认为同时服用2种或3种以上的药物总会比1种药物的治疗效果好。因此，在临床上，同时服用多种非甾体类抗炎药的现象屡见不鲜。如患者常将消炎痛、布洛芬、萘普生、菲普拉腙等药物联合长期应用。殊不知，这种长期联合用药的结果，不仅不会增加药物疗效，相反有增加副作用的可能性。如消炎痛与水杨酸制剂合用，可增加对胃肠道的刺激与损害，并减少胃肠道对消炎痛的吸收，降低疗效。布洛芬与萘苷生合用时，有相互竞争性抑制作用，并增加对胃肠道的刺激。因此，在选择非甾体类抗炎药时，不宜将本类药物联合应用。若确实应用一种非甾体类抗炎药治疗3周以上效果不佳，可换用另一种。如果病情需要，如夜间痛、晨僵严重，可在夜间加用一次消炎痛或炎痛喜康之类长作用药，确实需联合时，应注意药物间的相互作用，有无竞争、抑制或其它副作用。
, 百拇医药 2.尽早使用病情改善药所谓病情改善药，是指具有可能阻止或改变类风湿性关节炎病程进展的一组药物。通常亦称为改变病程药物。这类药虽然也并不是治疗本病的特效药，但从其降低血沉，C反应蛋白和类风湿因子效价，以及可能逆转骨侵蚀来看，有可能影响疾病本身的免疫病理过程，从丽起到缓解病情的作用，因此，又常称为疾病的致缓解药或基础治疗药。又由于应用此类药物需要3个月左右方能生效，作用缓慢，故又称为慢作用药物.这类药物的最大优点是：一旦药物发挥疗效，则作用持久，维持时间长，而且对类风湿性关节炎的关节外症状亦相当有效，但是，此类药因毒副作用多而严重，故多年来一直作为治疗本病的二线药物而多用于经非甾体类抗炎药治疗半年以上无效或开始治疗时病情已属，期以上者，或已用大量皮质激素，对激素产生依赖性而不能撤除的病人。常用药主要包括金制剂、青霉胺、抗疟药以及雷公藤等，在当前治疗类风湿性关节炎的诸多药物中，尽管供选择的药物种类多种多样，但是，很多被标榜的“新药”；其考核评价多只满足于减轻症状或取得近期的疗效，长期使用后，病情依然进展，有不少的患者在轮换使用多种中成药或非甾体类抗炎药的过程中，丧失了治疗的宝贵时机，造成不可逆转的不良结局。因此，新的观点认为，类风湿性关节炎的诊断一经确立，应立即投予病情改善药。这些药虽然作用机制不同，起效时间各异，但联合用药并不增加毒性，而且多数的药物损伤是可逆的。遗憾的是，部分医生、病人及家属，不能充分认识本类药物的重要性，或因惧怕本类药物的副作用而很少接受病情改善药的治疗.据有关资料统计，在治疗方法上，愿意中西医结合治疗者占50%，单纯愿用中药治疗者占30%，单纯接受西医药治疗者为10%。在10%接受西药治疗的病人中，能够正确使用此类药物治疗的更占其少数，这对病人的病情是相当不利的。
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在临床常用的病情改善药中，雷公藤作为我国首先发现的一种抗风湿药物，其疗效巳为国内外所注目。有关其成分、药理以及治疗类风湿性关节炎作用机理的研究将在雷公蘑研究中另行讨论。在对青霉胺、金制剂以及抗疟药(主要包括氯喹和羟氯喹)的使用方面，应注意掌握以下几点：
首先，在使用本类药物时，应全面了解其药理作用和治疗中的不良反应，针对具体情况，做到权衡利弊，合理搭配使用。这些药物共同的副作用主要有：①味觉改变或缺失.发生率常与用药剂量有关，常发生午开始治疗的头3～4个月，表现为饮食无味、特殊金属味、口臭及上腹胀等。②皮肤粘膜损害。服药早期，尤其在治疗的前1个月，少数患者可出现过敏反应，如充血性皮疹、荨麻疹或湿疹样皮疹，常予停药或对症处理后症状消失.⑧胃肠道反应。可出现消化不良、恶心呕吐，甚或腹痛腹泻。④肝肾功能损害。可发生肝功能异常、黄疸以及蛋白尿、血尿、肾病综合征等表现。⑤血液系统损害。最常见的血掖学改变是血小板减少，贫血和粒细胞减少症较为少见。⑧个别病人可出现重症肌无力、·。肌无力综合征和神经炎等表现.另外，在应用抗疟药时，还应特别注意眼的病变，表现为易疲劳、目：胀或压迫感、飞蚊症等.角膜检查可发现有点状物沉着或斑块状物，严重者可发生视网膜炎，表现侵光、视物模糊、视野缩小、复视和夜盲.因此，在出现药物不良反的前兆症状后，即应提高警惕，及时采取补救措施，严防药源性疾病的发生。
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其次，在药物的用法上，应以不影响疗效，又不成少出现副作用为原则。以青霉胺为例，过去绝大多数的国内外学者均主张采用中、大量治疗，即每日青霉胺用量为0.5～l克，结果 70~80%的患者，因胃肠道、肝、肾或血液等产生严重副作用而被迫停药，仅20~30%的患者能坚持用药1年以上。近年来，通过采用“小剂量，缓慢加量”的治疗方法，已使上述副作用发生的机串和程度大为降低。即青霉胺起始量为每日0.125克，1周后逐渐加量至每日 0.25克，1次服用，待症状完全缓解盾改为每日0.125克，长期服用.
第三，本类药物作用缓慢，维持时间长，难以获取近期疗效.故对于类风湿性关节炎，全身症状较多或疼痛剧烈，难以忍受，尤其是早期，关节肿痛症状突出时，应尽可能的与其它非甾体类抗炎药或肾上腺皮质激素联合用药。80年代末以来，国外已积极推荐联合化疗方法治疗类风湿性关节炎，其目的掳(在于发挥药物的最佳疗效及最大限度地减少药物不良反应，尽早地治疗早期类风湿性关节炎。在提出的许多组合化疗方案中，其中较普遍使用的是以一种非甾体类抗炎药，同时加用甲氨喋呤及金制剂(如瑞得)或青霉胺，甲氨喋呤治疗4—6周产生疗效，连续用药3—6个月停用。若症状得到控制，非甾体类抗炎药也可撤除，以金制剂维持治疗2年以上.
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另外，使用本类药物，还应对病人积极进行医务教育，即告诉病人，用药后约有60%的病人有效，另约有40%左右的病人可能无效或疗效不肯定。从而加强医患合作，以便在治疗中胸有成竹，确实无疗效时，及时更新治疗方案。
(二)合理使用激素，切忌滥用激素自40年代末肾上腺皮质激素问世以来，因其有强大的抗炎止痛作用，在世界上曾受到广泛重视，成为有史以来最强的抗炎和抗过敏药物。因此，在控制类风湿性关节炎症状方面，目前没有任何一种非甾体类抗炎药与其相比，不失为治疗类风湿性关节炎的一种有效抗炎药物。由于缓解症状快，病人用药后全身症状，包括晨僵、乏力以及低热等可在短时内明显减轻，故常被许多临床医生、病人及其家属作为治疗本病的“灵丹妙药”长期使用。更甚者，有的个体医生，为了迎合病人急于求成的逆反心理，常在自己所谓的“偏方”中加入不适量的激素，从中骗取钱财，牟取暴利，致使激素滥用的现象愈演愈烈。据报道，临床约有近40～60%的病人普遍应用中等量至大剂量皮质激素长期治疗类风湿性关节炎。40余年的临床实践证实，肾上腺皮质激素并不像人们当初期望的那样，它不但不能阻止类风湿性关节炎的病程进展，从根本上彻底达到治愈，而且长期使用后产生的毒副作用以及医源性损害，甚至超过类风湿性关节炎本身，且长期服用此类药物的患者，一旦药物减量或撤除，病情会立即加重，有时成为致畸敢死的重要原因。也就是说，迄今为止，单以皮质激素达到控制或治愈类风湿性关节炎的证据仍然极少，而该类药物给患者带来的严重副作用甚至致命性的报告却屡见不鲜。因此，临床越是有经验的医生，对激素的应用就越会持慎重态度。
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激素治疗类风湿性关节炎已有较久的历史，虽然它不能根治疾病，不是治疗的首选药，但在某些特殊情况下，只要指征明确，使用得当，也可发挥有益作用。激素不可滥用，不是首选药，并不等于类风湿性关节炎禁用激素。近年来随着人们对皮质激素治疗作用和副作用认识的不断深入，尤其在80年代“金字塔”治疗思想的影响下，有的医生、病人及其家属因惧怕激素的副作用而在有明显使用指征的情况下也不敢或不愿加用激素治疗。更有的患者，在经历“用激素容易，停激素难”的折磨后，提出“誓死不用激素治”的口号。因而对类风湿性关节炎的治疗造成不利影响。进入90年代后，在类风湿性关节炎的整体治疗部署中，有人认为当采取“倒三角”的治疗部署，即对“金字塔”中肾上腺皮质激素的应用采用了“下台阶”方法，并认为激素不但有显著的消炎止痛效果，而且有明显的病情缓解作用，以往在激素研究中存在的主要缺点，是激素的使用剂量过大，用药时间过长，因而药物不良反应突出，甚至超过其治疗作用，加之在激素疗效的评价时只注重反映抗炎效应的指标，而忽视了病情缓解作用，故临床医生的选择用药时，必须根据患者的具体情况及疾病的活动程度确定是否用及所用的剂型和剂量，对小剂量长期使用激素的病人也不容忽视其不良后果。
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为了克服激素滥用的现象，使其既有效地发挥治疗作用，又不引起明显的副作用，一般
认为，使用激素的指征主要有以下几种情况：
(1)病人有发热、贫血、心率明显增快、体重下降等全身症状时可用激素迅速控制症状。
(2)关节外的症状较突出，如类风湿性关节炎出现了类风湿性肺炎、血管炎以及虹膜睫
状体炎等，如不及时处理，对生命构成威胁或影响视力者。
(3)顽固性类风湿性关节炎，即经过各种治疗措施，病情依然不能缓解而持续进展的病
人，可试用小剂量短疗程的激素治疗。
激素常见的副作用有：先是食欲亢进，脂肪异常沉积如满月脸、水牛背、向心性肥胖等，痤疮、多毛症、紫癜以及兴奋、多语、失眠多梦、抑郁、恐惧等中枢神经系统的症状，随着用药时间的延长或剂量的增大，可逐渐出现水肿、高血压、糖尿病、月经失调、精神分裂、眼压增高，以及肾上腺皮质功能低下的表现，严重者可导致消化性溃疡、出血或穿孔，骨质疏松或病理性骨折、股骨头无菌性坏死、严重感染等。因此，对合并有活动性肺结核、消化道溃疡、精神病、癫痫发作、白内障、严重高血压、心肌梗塞、糖尿病以及局限性化脓性病灶者，严禁使用。
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皮质激素不是治疗本病的首选药，不可滥用，不可久用，更不可盲目使用。使用前，除了严格掌握适应症和禁忌症外，医生和患者还应注意以下几点：
(1)在剂型选择上，尽可能地选择半衰期短、体内维持时间短、代谢快的药物，如强的松或强的松龙等，尽量避免应用药物半衰期长、有体内蓄积、代谢慢的药物，如地塞米松或倍他米松等。
(2)剂量宜小，疗程宜短。以强的松治疗为例，强的松每日用量不应超过lo毫克，疗程一般为1～3个月，不宜超过3个月。
(3)症状控制后不可突然停药，要逐渐减量直至停用。如强的松，每日10毫克，治疗1个月，病情稳定后，可按每间隔1～2周递减L 25毫克(即1/4片)的速度，直至停用。对使用激素治疗时间长，对皮质激素发生依赖，稍一减量即发生“反跳”的病人，尤其是老年人，除了反复耐心向患者解释激素治疗的利与弊外，可同时并用瑞得、青霉胺或其它改变病程药物，并应使用1年以上。
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(4)当类风湿性关节炎的全身多数关节炎症已获控制，仅留有一个或少数的四肢关节炎症未愈时，在身体条件允许的情况下，可进行关节内注射。关节腔穿刺注射—方面可抽出关节渗液，直接向炎性部位注入药物，从而有效地缓解肿痛症状，促进炎症消退，另一方面，效力强的药物直接作用于局部病变部位，可极大地减少全身使用皮质激素带来的不良反应。进行关节腔注射时，一要注意严格无菌操作技术，二要注章关节腔注射用药的间隔时间越长越好，一般至少间隔4周，一个关节腔注射用药次数不宜超过3次。
(5)定期复查血压、血糖和尿糖以及血脂、血生化检查，如有异常改变，及时对症处理。对出现明显骨质疏松或病理性骨折者，可并用活性钙剂及维生素A、D胶丸。
(三)重视综合治疗，加强康复锻炼
类风湿性关节炎是一种慢性全身性疾病，因其病因不清，无理想的治疗方法，故在临床仍属难治性疾病之一。由于不少患者只依赖于某种药物或某种治疗方法，常常过多地休息而忽视关节功能锻炼，尤其在类风湿性关节炎的急性期，病人常因关节肿痛症状明显而不敢或不愿活动，加上医生过分强调休息的治疗方法，从而加重了关节的僵硬和畸形，不利于病人体质和关节功能的恢复，致使关节炎症消退后，其关节活动度已发生不同程度的功能障碍，丧失了生活自理或劳动能力，不仅对患者造成不幸，也给家庭和社会带来沉重负担。
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类风湿性关节炎的治疗应该是包括多学科共同协作的综合治疗，如内治和外治、内科和外科、物理疗法和康复锻炼等，另还有许多古今中外行之有效的民间疗法，如热熨、热敷、熏洗、蒸汽、沐浴、药棒、蜂毒以及食疗等，至今仍对类风湿性关节炎的治疗发挥着十分积极的作用。在应用这些综合措施进行治疗时，既要避免盲目乱用和越多越好的现象，又要注意各种治疗方法之间相互结合而不可偏废，应根据病人的具体病情，采用合理的治疗药物和辅助措施。一般而言，在类风湿性关节炎的炎症活动期，应以内服药物迅速控制炎症和阻止病情进展为主，适当配合一些外治疗法或理疗，以改善局部症状。此时要注意劳逸结合，适当减少病变关节的活动。当炎性症状控制后，可在巩固上述治疗效果。预防急性发作的基础上，逐渐增加关节的功能锻炼，不能将关节长期固定于某一位置上，还可配合针灸、推拿等，以促进疾病的恢复。进入慢性期或稳定期的病人，应以中药辨证论治。调理脏腑功能和气血为主，从而增强体质，增加抗病能力，除继续加强各种有利于恢复关节功能的综合治疗措施外，应重视加强康复锻炼，对有关节畸形或强直的病人，可考虑手术治疗。
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在类风湿性关节炎的各种综合治疗中，物理疗法作为一种古老而年轻的治病方法，已普遍用于临床。它是应用自然界和人工的物理因素，如光、声、电、热、水、磁、蜡等来防病治病的手段，因而对类风湿性关节炎的慢性期具有较好的辅助治疗作用。适用于本病的物理疗法种类很多，如一般医院常用的红外线辐射、超短波、微波、磁疗、蜡疗等，以及大中型疗养院开展的泥疗、矿泉浴、蒸汽浴等，对改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛，促进炎性渗出物的吸收，协助病人锻炼和活动受累的关节均有重要作用，故对慢性关节炎都有一定的症状治疗作用。但是，物理治疗没有控制类风湿性关节炎发展的功效，不能代替其它药物，尤其是病情改善药的作用，治疗时必须结合药物治疗合理应用。对于正在发热或关节炎症正处于急性发作期的病人，都应暂停使用，以免使受累关节肿痛症状加剧。至于综合治疗中的其它方法，包括针灸、按摩以及民间常用的热熨、热敷、熏洗、药棒等疗法，其作用机理和治疗效果与物理治疗大同小异，临证时，可根据患者所处的具体条件灵活搭配选用。
根据我们的体会，类风湿性关节炎的治疗，除了给予药物和各种综合治疗的被动措施外，还必须调动起病人的主观能动性，那就是积极主动地进行康复锻炼。康复锻炼的一个重要特点，是病人的自我治疗、自我锻炼，因此，其最终关节功能保持和恢复的程度，与病人的主观因素密切相关；由于康复锻炼一方面可保持或改善病变关节的功能和运动范围，防止肌肉萎缩，避免僵直挛缩，保持肌肉张力，从而维持关节的稳定性；另一方面，康复锻炼时通过运动可促进血液循环，改善局部营养状态，使病人精神振奋，体力增强，唤起与疾病斗争的信心，从而提高机体对各种功能的调节和控制能力。因此，它既是局部治疗，也是全身治疗。即通过局部的功能锻炼，达到全身五脏六腑和气血功能的保持和增强。康复锻炼的独特作用是其它疗法所不能取代的。
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康复锻炼时的一个重要原则，是要保持动静结合，以动为主。即主动锻炼与被动锻炼相结合，而以主动锻炼为主。因为被动运动是必须依靠人或机械的外力帮助完成的动作，运动中虽然肌肉主动收缩，但不能进行抗阻力运动，且长期的被动治疗病人容易产生依赖心理，对毂力的锻炼和心理康复造成不利影响。因此，对类风湿性关节炎病人，过多地给予生活照顾，反而对功能的恢复不利。故凡是病人自己能做的事情，尽量不要求助别人。
常见的康复锻炼方法通常有以下几种：
(1)保健医疗体操。是根据患者受累部位的不同来选择不同动作和运动量进行治疗的方法。它具有针对性强、适应面广的特点，是体疗的主要方面。以运动关节为主时，：可灵活选用适于不同关节的“指关节操”、“腕关节操”、“肩、肘关节操”和适于下肢关节活动的“髋，膝，躁关节活动操”。
(2)作业疗法。是通过病人参加一定的户内或户外的生产劳动，来进行治病的一种方法，故又称劳动疗法或工疗。利用适当的生产劳动动作来锻炼身体，不仅能促进人体身心健康，为将来重返工作岗位做准备，而且可以使病人生活变得丰富多彩。
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(3)日常生活活动训练。主要是针对晚期类风湿性关节炎病人出现残废时，其日常生活活动，包括衣、食、住、行、个人卫生都有困难时，为了培养病人独立生活的能力和战胜疾病的信心所进行生活基本动作和技巧训练的治病方法，从而能够达到不依赖他人而独立生活，完成必要的生活自理能力。
此外，康复锻炼还有很多种，如太极拳、八段锦、气功以及步行、慢跑、游泳、爬坡等耐力运动，选择得当，均可发挥有益作用。
康复锻炼最好在专科医生的指导下进行，因为过量蛮干的锻炼方法，反而导致病情加重。进行康复锻炼时，应注意以下几点：
(1)掌握适应症。适合运动锻炼者应是无发热、血沉低于50mm/h、C反应蛋白阴性的亚急性期或慢性期的患者，对急性进展期的发热病人，暂不适于功能锻炼。
(2)康复锻炼要循序渐进，持之以恒。类风湿性关节炎的活动可依病情而定，但活动量必须遵循由小到大、循序渐进的原则，在活动时间上可由短到长，活动次数由少到多，活动方式可由被动变为主动，一直增加到病人可以耐受的程度为止。例如前一天活动未增加关节不适，以后几天可维持或稍增加活动量，然后再增加运动量，如果前一天的活动量，引起次日关节症状加重或病情反复，则提示活动量过大或方式不当，应减少原活动量，待耐受性提高再行递增。同时，进行锻炼时要持之以恒，切忌急于求成或“三天打鱼两天晒网”。更不应该因锻炼时的轻度不适或疼痛而放弃治疗。
(3)一个人的体疗项目不宜过多，一般只选1～2项。运动时动作要认真，思想要集中。
(4)安排好作息时间，一般运动时间应以晨练为佳，不能到户外进行锻炼时，可以在室内或床上随时安排锻炼项目。
(5)作被动运动时，操作者应动作缓慢而柔和，要有节律，避免冲击性，并逐渐增大被动活动范围，切忌进行超耐受或不当的锻炼，以免发生意外事故，如病理性骨折、关节脱位等。, http://www.100md.com